A negativa precisa vir por escrito, com o motivo. Estar fora do rol da ANS não basta, sozinho, para negar. E quando o plano demora além do prazo máximo, a demora já conta como negativa.
Falar no WhatsAppAtendimento online para o Brasil inteiro, você não precisa morar em São Paulo. Segunda a sexta, das 9h às 18h. A conversa é confidencial.
O médico pediu o exame e o plano de saúde negou por telefone.
Negativa dada só por telefone não serve para nada. A regra da ANS obriga o plano a justificar a negativa por escrito.
Disseram que o procedimento não está no rol da ANS.
O rol é uma referência mínima. Fora dele, a cobertura pode ser exigida quando cinco requisitos estão presentes.
Você pediu a autorização da cirurgia faz semanas, e nada.
Procedimento de alta complexidade e internação eletiva têm prazo máximo de 21 dias úteis; exame de laboratório, 3; consulta básica, 7. Passou disso, a demora funciona como negativa.
Autorizaram a cirurgia, mas negaram o material que ela exige.
A lei dos planos de saúde só exclui a prótese que não está ligada ao ato cirúrgico. A ligada à cirurgia segue a cobertura dela.
O tratamento vinha sendo coberto e, de repente, o plano parou de pagar.
Interromper um tratamento em curso exige justificativa. Acontece muito com terapias, home care e medicamento de uso contínuo.
Você ouviu que não adianta, que o plano sempre ganha.
O plano de saúde conta exatamente com isso. A regra existe, e ela vale para os dois lados.
Repare no que essas situações têm em comum. Em todas, o plano de saúde aposta que você vai aceitar o primeiro não. Respira: o não nem sempre é o ponto final. Mas ele precisa ser lido com cuidado, por escrito, antes de qualquer decisão.
Se você não chamar ninguém hoje, leve pelo menos isto daqui.
Desde julho de 2025, a regra da ANS (RN 623) obriga o plano de saúde a justificar a negativa por escrito e a informar um protocolo que dá para acompanhar. Peça a resposta por e-mail ou pelo aplicativo, e anote o protocolo de toda ligação.
O relatório que explica por que aquele exame, cirurgia ou tratamento é necessário é a peça central do caso. Se o pedido veio só com o nome do procedimento, vale pedir ao médico um relatório mais detalhado.
A data do pedido, a de cada ligação e a da resposta. É com elas que se mede se o plano de saúde respeitou o prazo máximo, e prazo estourado já é, na prática, uma negativa.
É a justificativa de negativa mais comum: o procedimento não consta no rol da ANS. Durante anos, isso encerrava a conversa. Não encerra mais.
Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e decidiu que o rol é uma referência mínima obrigatória, não uma lista fechada. Fora dele, a cobertura pode ser exigida quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo.
Prescrição feita por médico ou profissional habilitado. Ausência de negativa expressa da ANS para aquele uso. Nenhuma alternativa adequada dentro do rol. Eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências. E registro na Anvisa.
Na prática, são duas perguntas, e a ordem importa. A primeira continua sendo "o que o médico pediu está no rol?". Se está, a cobertura é devida e não há requisito nenhum a cumprir. A segunda só aparece quando a resposta é não: "o meu caso cumpre os cinco requisitos?". E é para responder essa que o relatório do médico importa tanto.
Se o plano de saúde negou dizendo que o procedimento está fora do rol, guarde a negativa e o pedido médico antes de desistir. Os cinco requisitos precisam ser olhados no seu caso.
"Se não está no rol, o plano não precisa cobrir."
O STF decidiu em 2025 que o rol é uma referência mínima. Fora dele, a cobertura pode ser exigida quando os cinco requisitos estão presentes.
"Negaram por telefone, então já está decidido."
Negativa por telefone não substitui a justificativa por escrito que a ANS exige. Sem ela, você nem sabe exatamente o que foi negado, nem por quê.
"Processo demora anos, e o meu caso não pode esperar."
Quando há pedido médico e urgência, existe a liminar: uma decisão rápida, dada enquanto o processo corre. Ela não decide o caso inteiro, mas é o instrumento feito para quem não pode esperar.
"Se eu brigar, o plano cancela o meu contrato."
No plano individual e familiar, o cancelamento só pode acontecer por fraude ou falta de pagamento. Contestar uma negativa não está nessa lista.
Nada disso é obrigatório para falar com a equipe. Se você não tiver nenhum papel agora, a conversa acontece do mesmo jeito. Ter em mãos só acelera.
Segurança, em poucas linhas. Documento com foto e comprovante de residência são pedidos só na hora de assinar a procuração e o contrato, nunca no primeiro contato. Ninguém daqui pede a senha do aplicativo do plano, código de SMS ou WhatsApp, número de cartão, nem transferência para conta pessoal. Na dúvida, confira o registro: OAB/SP 255.482.
Do seu jeito, com as suas palavras. Pode ser por áudio, pode começar pelo meio. Ninguém aqui espera que você entenda de contrato.
Vão aparecer perguntas sobre o tipo do plano, as datas e o que o plano de saúde respondeu. É aqui que costuma aparecer o detalhe que muda a leitura do caso.
Toda análise passa por ela. E a resposta é honesta, inclusive quando o reajuste está dentro da regra. Aqui ninguém promete milagre.
A Dra. Aline Sartori é advogada há 17 anos, inscrita na OAB/SP sob o número 255.482, e responde pela AS Sociedade de Advogados, em Santo André, São Paulo.
Na saúde, o trabalho dela tem um lado: o de quem paga o plano e o de quem precisa dele. Este canal não atende operadora de plano de saúde.
Quem acompanha o Descomplica o Direito Saúde conhece o método. Pegar o boleto, fazer a conta na frente de quem assiste e mostrar que o jogo é desequilibrado, mas tem regra. Você não precisa entender de contrato. Para isso, a equipe está aqui.
O Julio Vitor Sartori é assistente jurídico e cuida do atendimento: é com ele que você fala enquanto o caso está sendo entendido, e é ele quem garante que ninguém fique sem resposta.
Cada caso é lido antes de qualquer proposta. E a conversa começa pelo que aconteceu com você, nunca pela papelada.
Atendimento online para todo o Brasil, por WhatsApp. Presencial em Santo André para quem preferir. E se você quiser conversar por vídeo antes de decidir, é só pedir: o rosto que você vê aqui é o mesmo que vai te atender.
Sim. Pela RN 623 da ANS, em vigor desde julho de 2025, o plano precisa justificar a negativa por escrito e informar um protocolo. Peça a resposta com a data.
Urgência e emergência precisam de atendimento imediato. Consulta básica, 7 dias úteis; demais especialidades, 14; exame de análises clínicas, 3; demais exames e terapias, 10; procedimento de alta complexidade e internação eletiva, 21 dias úteis. São os prazos que a ANS publica.
Se o procedimento está no rol da ANS, a cobertura é devida, e os cinco requisitos do STF não entram na conversa. Uma negativa nesse caso precisa de outro motivo, e é esse motivo que tem que vir por escrito.
É uma decisão rápida do juiz, dada antes do fim do processo, quando existe urgência e documentos que mostram o direito. O pedido médico e a negativa por escrito são a base do pedido.
Depende do registro do medicamento na Anvisa, do uso que o médico prescreveu e, quando ele está fora do rol, dos cinco requisitos do STF. Guarde a receita e o relatório médico.
A lei dos planos de saúde exclui apenas as próteses que não estão ligadas ao ato cirúrgico. As ligadas à cirurgia costumam seguir a cobertura dela. Vale conferir o seu caso.
Interromper um tratamento em curso precisa de justificativa. Guarde os relatórios, o histórico de sessões autorizadas e a comunicação em que o plano avisou a interrupção.
A reclamação na ANS é um caminho administrativo útil, e às vezes resolve. Ela não impede buscar a Justiça depois, se for o caso.
Para cobertura e prazos, o plano empresarial segue as mesmas regras do rol e da ANS. O que muda são as regras de reajuste e de cancelamento.
A forma de trabalho e os valores, a equipe explica direitinho no seu caso, sem surpresa e sem letra miúda. Mandar mensagem não gera compromisso nenhum.
Sim, online, para o Brasil inteiro, por WhatsApp. Quem é da região de Santo André e preferir presencial também é atendido no escritório.
Ninguém aqui vai te apressar por apressar. Mas na negativa existem três relógios.
Quando o médico indica que o procedimento não pode esperar, a liminar existe para isso. Quanto antes a negativa e o relatório estiverem reunidos, mais rápido dá para pedir.
Cada tipo de procedimento tem um prazo máximo para ser autorizado. Anotar a data do pedido é o que prova, depois, que esse prazo estourou.
Negativa dada por telefone se perde, e protocolo anotado num papel some. O que hoje está fácil de juntar, daqui a uns meses não está.
Se você recebeu uma negativa nos últimos dias, vale reunir os papéis e conversar antes de desistir.
Você não precisa saber se o procedimento está no rol, nem o nome técnico do que foi pedido. É só contar o que aconteceu e, quando tiver, mandar a negativa e o pedido do médico.
E se a negativa se sustentar, você vai ouvir isso também.
Falar no WhatsAppSegunda a sexta, das 9h às 18h. Fora desse horário a mensagem fica registrada e a equipe retoma no próximo dia útil.